CONVENTION DE COLLABORATION
Entre
Le Prestataire de soins dénommé
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représenté par :
................................................................
et
Les mutuelles de santé, représentées par le SERVICE COMMUN DE GESTION
(SCG)
représenté par :
................................................................
Les mutuelles de santé sont des associations villageoises ou issues de coopératives, de comités d’entreprise ou tout autre forme d’organisation sociale ou économique. Ces mutuelles mènent en faveur de leurs membres et de leur famille une action de prévoyance, d’entraide et de solidarité en vue d’assurer les risques financiers liés aux dépenses de santé.
Pour mener à bien leurs activités, les mutuelles de santé ont délégué certaines activités au Service Commun de Gestion (SCG). Celui-ci constitue un intermédiaire technique entre les mutuelles et les formations sanitaires. Il rembourse les factures des prestataires avec les fonds des mutuelles pour simplifier leur gestion administrative. Par allers, les Mutuelles ont donné le mandat au SCG pour établir en leur nom des conventions avec les différents prestataires de soins.
Pendant une période de démarrage, la gestion du SCG sera assurée par Projet CIDR/ FENU « Création de mutuelles de santé » (COI/95/C01). Dans une seconde étape, et en fonction des résultats obtenus, une réflexion sur son institutionnalisation sera menée avec l’ensemble des mutuelles.
La présente convention a pour objet de régir l’ensemble des modalités de collaboration techniques et financières entre les mutuelles de santé et les formations sanitaires.
Elle pourra être complétée par d’autres conventions particulières entre les mutuelles et les formations sanitaires concernant par exemple la mise en oeuvre d’actions communes en matière de santé et au bénéfice des mutualistes.
Le SCG et le Projet s’engagent à former les personnels qui seront impliqués dans la gestion du mécanisme d’assurance.
L’appui prendra la forme d’une formation initiale et d’un suivi rapproché. Un programme de formation et de suivi sera élaboré dès le démarrage des activités et la signature de la présente convention.
Le Projet sera disponible pour toute demande d’information supplémentaire et étudiera toute demande de formation complémentaire de la part du prestataire.
Le SCG s’engage à fournir au Prestataire de soins les supports de gestion élaborés pour la gestion du système d’assurance.
En l’occurrence, il s’agit de :
à Fiches de prise en charge (pour l’hôpital et les centres de santé)
à Bons d’achat (pour les pharmacies)
Afin de limiter les cas de fraude qui pourraient résulter de la perte de ces documents, ils seront prénumérotés.
Les Mutuelles s’engagent à rembourser les factures émises par le prestataire avec au plus une semaine de délai. Pour pouvoir tenir cet engagement elles font une avance de trésorerie au SCG à qui elles délèguent le droit de rembourser le Prestataire. Elles remboursent ensuite le SCG avec, au plus, deux semaines de délai. Le SCG ne peut donc garantir le remboursement des soins que pour les Mutuelles qui ont payé l’avance de trésorerie et remboursé les factures précédentes.
Le SCG et les Mutuelles s’engagent à rembourser les soins consommés par les membres des Mutuelles Actives pendant le mois considéré au plus tard une semaine après l’émission de la facture mensuelle par le Prestataire.
Une liste des Mutuelles à jour de leur paiement (dénommées Mutuelles Actives) est remise par le SCG au Prestataire au début de chaque mois.
Une lettre de notification au sujet des Mutuelles Inactives : Le SCG s’engage à avertir le Prestataire avant le début de chaque mois si une Mutuelle perd le droit à la garantie accordée en raison de retards de remboursement.
Une liste mensuelle actualisée : Dans les jours qui précèdent le début de chaque mois, le SCG est tenu de communiquer au prestataire une liste actualisée.
Cette liste comporte, pour chaque Mutuelle Active, les noms, prénoms, numéros de carte et type de carte (voir Article 14) de tous les membres pouvant bénéficier des services de la mutuelle.
Pour éviter la falsification de la liste, elle sera dotée d’un code spécifique chaque mois qui permettra au SCG de vérifier que la bonne liste a été utilisée.
Le SCG s’engage à organiser des réunions périodiques de suivi entre les différentes Mutuelles et les prestataires de soins afin de :
à vérifier le respect des règles de prise en charge par les prestataires,
à encourager une plus forte collaboration entre la Mutuelle et les services de santé,
à traiter des problèmes spécifiques qui auraient pu se poser durant les semaines précédentes.
Le Prestataire s’engage à ne pas avoir de pratiques discriminantes envers les membres de la Mutuelle. Les membres seront traités de la même façon que les autres malades, sauf accord spécifique avec la Mutuelle, en faveur des mutualistes (voir Article 16).
Le Prestataire s’engage a accepter le principe du tiers-payant pour les soins couverts par les Mutuelles. Si un membre de la mutuelle se présente deux solutions sont possibles :
à Si le motif de sa venue ne concerne que des services qui ne sont pas couverts par sa mutuelle (consultations, soins et examens en ambulatoire - Sauf pour les suivi de grossesse dans les CS), le patient doit payer lui-même les tarifs demandés, au même titre que les autres malades.
à S’il se présente pour des soins de santé couverts par sa mutuelle: hospitalisation, accouchement, intervention chirurgicale et tous les actes qui y sont liés...(voir Article 15) le Prestataire peut prendre en charge le cas suivant le principe du tiers payant.
Le Prestataire s’engage à n’accepter le tiers-payant que pour les actes couverts par la mutuelle tels qu’ils sont définis dans le Titre 3 de la présente convention et qui sont également rappelés au dos de la carte de chaque membre.
Le Prestataire s’engage à n’accepter le tiers payant, suivant les modalités définies ci-dessus, que pour les membres des Mutuelles Actives (voir Articles 3 et 4).
Si le Prestataire accepte de délivrer des soins à un membre suivant le principe du tiers payant et que ces soins ne sont pas couverts par la Mutuelle, la responsabilité de l’hôpital est engagée et il ne pourra pas obtenir le remboursement des soins par la Mutuelle et le SCG.
Si le Prestataire accepte de délivrer des soins à un membre d’une Mutuelle Inactive suivant le principe du tiers payant, la responsabilité de l’hôpital est engagée et il ne pourra pas obtenir le remboursement des soins par la Mutuelle et le SCG.
Le Prestataire s’engage à respecter les modalités de prise en charge des soins de santé pour les membres :
a) - Contrôle préalable :
Le Prestataire doit s’assurer que le membre qui se présente fait partie d’une Mutuelle Active et qu’il est lui même à jour de ses cotisations.
Pour ce faire, le Prestataire dispose d’une liste mensuelle qui lui est délivrée par le SCG au début de chaque mois. Cette liste fait office d’autorisation préalable de prise en charge par la mutuelle.
Ainsi, l’acceptation d’un membre qui ne figurerait pas sur la liste est considérée comme n’étant pas autorisée par la Mutuelle et les frais encourus ne seront pas remboursés, la seule responsabilité du prestataire étant engagée.
L’hôpital ne peut accepter un membre qui se présenterait sans sa carte sauf exception (voir point suivant).
inclure éventuellement les autorisations de prise en charge suite aux discussions qui auront lieu à ce sujet dans les villages.
b) - Le cas des urgences :
Un membre se présentant chez le prestataire (exception faite de la pharmacie) pour une urgence peut être pris en charge s’il figure sur la liste mensuelle. Il est tenu de faire parvenir sa carte au Prestataire dès le lendemain, faute de quoi la prise en charge devient impossible et le membres est alors tenu de payer tous ses soins.
c) - Elaboration de la fiche de prise en charge :
Après le contrôle préalable, le prestataire conserve la carte de membre et établit une fiche de prise en charge. Les modalités d’établissement seront présentées lors des formations initiales.
Le responsable remplit l’entête de cette fiche avant de la délivrer au membre. Durant son séjour chez le prestataire, celui-ci circule dans les services avec ces trois feuilles sur lesquelles seront inscrits au fur et à mesure les tarifs des soins consommés.
A l’issue de son séjour au CS ou à l’hôpital, le patient dépose cette fiche de prise en charge à la caisse dont le responsable totalise l’ensemble des tarifs inscrits.
Ce total est divisé entre le montant à payer par le malade (consultation précédant une hospitalisation, tarifs des chambres privées, franchise pour la carte verte) et le montant à facturer à la mutuelle.
Enfin, le responsable de la caisse donne au patient la première feuille de la liasse ainsi que sa carte de membre.
d) - L’encaissement des montants non pris en charge par la Mutuelle :
Le Prestataire est tenu d’encaisser auprès du membre le coût des soins qu’il aurait pu consommer et qui ne sont pas couverts.
Si le Prestataire n’encaisse pas ces sommes, il ne pourra en aucun cas la réclamer auprès du SCG ou de la Mutuelle dans la mesure ou il s’agit, pour ces soins, d’une relation commerciale entre un patient et un Prestataire de soins, comme s’il s’était agi de n’importe que client..
En revanche, si un patient mutualiste refuse de payer le montant qui reste à sa charge (chambre privée, franchise et/ou consultation), la caisse peut conserver la fiche de prise en charge et la carte du membre et laisser celui-ci partir. Elle signale cette situation au SCG qui se chargera de la résoudre auprès de la mutuelle concernée.
Le Prestataire s’engage à élaborer la facture mensuelle au plus tard le ..................... de chaque mois.
Cette facture comporte tous les soins dispensés par le prestataire pour des membres des Mutuelles Actives au cours du mois précédent.
Les modes d’élaboration seront explicités lors de la formation initiale, cependant il est utile de mentionner que les factures sont détaillées et reprennent notamment les informations suivantes pour chaque cas pris en charge : numéro de carte et de code de chaque mutualiste, nom de la mutuelle, nom du membre, montant à rembourser par la mutuelle.
Un exemplaire de chaque fiche de prise en charge, pour les CS et l’hôpital, et de chaque bon d’achat, pour les pharmacies, sont joints à la facture mensuelle.
Les exemplaires restants sont conservés par le Prestataire.
Le Prestataire s’engage à respecter les tarifs en vigueur lors de la signature de cette convention pour les soins pris en charge par les mutuelles (ces tarifs sont précisés en annexe 1) et ce pour une durée d’un an.
Les tarifs seront révisables annuellement lors du renouvellement de la convention.
Le Prestataire est tenu de faciliter le suivi et l’évaluation du fonctionnement du système d’assurance. Pour ce faire il mettra à disposition des membres du SCG les information nécessaires au suivi dans le respect du secret médical. (factures liées aux soins couverts, dossiers concernant le patient...)
Le Prestataire autorise le SCG et les Mutuelles à rencontrer les personnels impliqués dans le système d’assurance pour les activités de suivi.
Le prestataire s’engage à délivrer la quantité de soins strictement nécessaire au traitement du patient.
Le prestataire s’engage à prescrire ou délivrer au malade des médicaments et consommables sous forme génériques, sauf en cas de rupture de stock ou d’absence d’équivalence.
Le Prestataire s’engage à participer aux réunions de suivi avec les prestataires de soins qui seront organisées par le SCG (voir Article 5).
Les Mutuelles proposent différents types de couverture à leurs membres. Les soins pris en charge par la mutuelle peut donc différer d’une personne à l’autre.
Afin de permettre une identification facile par le personnel du Prestataire, des cartes de couleur différente sont délivrées aux membres suivant le type de couverture qu’ils ont choisi. Les soins couverts sont rappelés au dos de chaque carte.
A la date de la signature de ce contrat, seuls deux plans d’assurance existent.
à La carte verte
à La carte rouge
Le SCG s’engage a faire parvenir au Prestataire les informations concernant tout nouveau type de couverture.
Les soins couverts par chacune des cartes est détaillée en annexe 1 du présent contrat. Cet article reprend uniquement les soins couverts pour le Prestataire signataire de cette convention.
A remplir pour chaque Prestataire.
Hôpital El Maarouf
Centre de santé de ....
Pharmacie des Comores
PNAC
En précisant les soins qui y sont pris en charge et les modalités pratiques (bons d’achat, présentation obligatoire de la fiche de prise en charge...)
En parallèle de ces prestations,, chaque Prestataire peut proposer des facilités aux mutualistes, sur présentation de leur carte, telles que l’utilisation de celle-ci comme « coupe-file ». Ces prestations sont négociées entre la Mutuelle et le Prestataire directement.
Ce contrat sera révisé annuellement.
Pour la première année, une adaptation de ce contrat pourra être envisagée mensuellement sur proposition d’une des parties et à partir des enseignements tirés du mode de fonctionnement de l’activité d’assurance.
Le non respect des engagements du présent contrat de la part de l’une ou l’autre des parties autorise l’autre à résilier le contrat avec un préavis d’un mois.
Pour régler un différend lié au contrat, les parties peuvent s’entendre sur la mise en place d’une structure de concertation (composée de représentants des Mutuelles, du SCG et des Prestataires). Les membres des réunions périodiques de suivi peuvent constituer cette structure de concertation. Les signataires s’engagent à mettre cette structure en place lors de la première réunion de suivi.
Ce contrat fixe les principes de la collaboration qui est recherchée entre les Prestataires et les Mutuelles. Il s’agit donc plus d’un cadre de travail que d’une contrainte légale. Cependant, son respect est indispensable au bon fonctionnement des Mutuelles. Tout manquement à certains de ces principes, nécessaires à la viabilité de l’activité d’assurance, forcera le SCG et les Mutuelles à suspendre la prise en charge des prestation.
Contrat signé le : ........................... à ............................
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Pour le Prestataire ................. « Lu et approuvé » Le président de la Mutuelle Villageoise |
Pour le Mutuelles et le SCG : « Lu et approuvé » Le représentant du CIDR aux Comores |
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Pour le Ministère de la Santé : « Lu et approuvé » .................................... |
Pour le PNUD « Lu et approuvé » ......................................... |